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牙周维护治疗期间的菌斑控制

作者:亚博集团更新时间:2021-01-29 12:04点击次数:字号:T|T

  作者:李正权,福建医科大学口腔医学院;林敏魁,福建医科大学附属口腔医院牙周科;闫福华,南京大学医学院附属口腔医院牙周病科

  牙周病是由牙菌斑生物膜引起的常见口腔疾病。彻底有效地清除牙菌斑生物膜是治疗和维持牙周病患者长期疗效的关键。牙周维护治疗通过对牙周组织进行定期评估和预防性治疗,以期早发现和治疗新的和复发的问题。目前,牙周维护治疗主要通过医生专业菌斑控制和患者自我菌斑控制共同实现。

  专业菌斑控制是指由医护人员进行的龈上、龈下菌斑和结石的清除,包括龈上洁治、龈下刮治、根面平整(scalingandrootplanning,SRP)。自我菌斑控制主要是指患者的日常口腔卫生维护,如刷牙和使用邻面清洁工具。研究表明,将患者依从性与菌斑控制相结合,制定牙周维护治疗方案,可维持牙周长期健康并保留牙齿,获得最佳疗效。本文通过回顾文献,介绍牙周维护治疗期间菌斑控制的方法和优缺点,并强调患者自我口腔卫生维护在牙周治疗期间的重要性,更好地实现在医患合作下的菌斑控制,提高牙周病患者的远期治疗效果。

  机械性菌斑去除是通过手工器械或超声设备去除龈上、龈下菌斑生物膜和感染牙骨质,使根面光滑,以消除牙周组织炎症。目前,手工器械和超声设备被认为是龈上、龈下洁治和刮治术的首选器械。手工器械能给医生提供良好的触感和控制,提高了临床操作性,但与超声设备相比,其对医生的要求更高,治疗耗时更长。大量研究表明,牙周基础治疗中使用手工器械和超声设备的效果无明显差异,两者均为专业菌斑控制的有效方法。在牙周维护治疗期间频繁使用器械进行SRP,可能会造成根面损伤,最好采用能有效去除牙菌斑生物膜且对根面造成最小磨损的治疗方法。此外,研究表明,使用超声设备+温水(36℃)能显著降低患者在治疗过程中的疼痛指数,提高患者的接受度、舒适度及依从性。

  20世纪80年代碳酸氢钠就已应用于牙周喷砂抛光治疗,并被证明能有效去除牙菌斑生物膜。但由于其对根面牙骨质的损伤较大,因此不适合作为龈下菌斑控制方法。随着引入了低磨耗性甘氨酸颗粒,其介导的龈下喷砂抛光逐渐被认为是牙周维护治疗的一种替代方案。龈下抛光能有效地清除龈下深达5mm处的牙菌斑生物膜。Wennström等研究表明,在牙周维护治疗期间,龈下抛光与超声洁治术的疗效无显著差异,均能有效地去除龈下牙石和菌斑,探诊出血(bleedingonprobing,BOP)阳性率、探诊深度(probingdepth,PD)和相对附着水平(relativeattachmentlevel,RAL)均显著降低,牙周微生物数量也无明显差别。

  此外,该研究还指出使用甘氨酸或赤藓糖醇进行龈下抛光,疗效与超声设备相似。但因目前的临床研究有较大的异质性,且对于龈下抛光的疗效观察时间较短,因此需要高质量、设计严谨和长期随访的临床研究,来进一步探究2种菌斑控制方法的疗效。较为明确的是,相比于超声设备,喷砂抛光减少了患者治疗过程中的不适,并且对牙根表面的损伤也较小。一般龈下喷砂抛光是比较安全的。然而,Petersilka提到了2例在进行龈下甘氨酸粉喷砂抛光后引起肺气肿的病例。因此,医护人员需经过专门的指导和培训后,正确使用龈下空气抛光装置,以减少治疗风险。

  牙周病的激光治疗始于20世纪90年代,其具有杀菌和消炎的作用,并可去除菌斑生物膜。CO2激光对根面清创的效果相对较差,且对牙周袋和周围组织存在潜在的热损伤。Nd∶YAG激光和半导体激光已被证实具有良好的杀菌和软组织清创性能,但由于它们去除牙石和菌斑的效率较低,因此常与超声设备一起使用。此外,它们还可能对牙根表面造成热损伤,因此不宜用于龈下清创。

  Er∶YAG激光最适用于龈下清创治疗。其作用靶点是水分子,水分子吸收激光能量后提高内部温度和压力,引发“微爆破”作用,能有效清除牙根表面结石和菌斑,并消融牙根表面感染的牙骨质及去除毒素,同时避免造成局部高温和根面损伤。Ratka-Krüger等发现,在牙周维护治疗期间,超声清创术和Er∶YAG激光治疗牙周病变时,均能有效改善临床症状,减少龈下微生物数量。Eberhard等指出,与传统的刮治和SRP相比,Er∶YAG激光治疗表现出最小的根面组织损伤,推荐在牙周维护治疗中使用。

  PDT作为一种辅助清创方法,已开始用于口腔临床中,特别是在牙周维护治疗期间。PDT是基于光敏剂与靶细胞结合并通过一定波长的光激活的原理,产生单线态氧和其他反应物质,它们与细胞生物膜、大分子物质和各种亚细胞器等细胞物质发生反应,从而引起细菌凋亡或坏死。PDT在牙周病中得到了广泛的应用,特别是对患有糖尿病的患者。

  MacedoGde等研究表明,与单独应用SRP相比,PDT联合SRP治疗能显著减轻糖尿病患者的牙周炎症,且在随访时,患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平显著降低。但Javed等的Meta分析研究结果表明,由于目前的临床研究少、异质性高、随访时间短,因此尚不能明确PDT是否可有效治疗高血糖患者的牙周炎和降低HbA1c水平。

  根分叉病变是牙周炎发展到中重度时的常见并发症。根分叉区解剖形态(如根分叉角度、根柱长度、根面凹陷等)变异大,增加了治疗的难度,并影响后期疗效。对于根面凹陷、多根牙根分叉等难以刮治的部位,借助使用牙周内窥镜可明显提高疗效。除SRP外,治疗根分叉病变常需要其他辅助手段。国内研究结果表明,局部应用盐酸米诺环素软膏对治疗根分叉病变具有较好的疗效。此外,多项研究显示Er∶YAG和Nd∶YAG激光辅助治疗根分叉病变时,可明显改善牙周袋深度,控制感染和菌斑。因此,对于牙周维护治疗期间仍存在根分叉病变的患者,可采用上述方法以实现更好的菌斑控制。

  牙周炎合并糖尿病的患者对常规牙周治疗反应欠佳,组织愈合较慢。如前所述,PDT在一定程度上可改善此类患者的牙周治疗效果。另外,Miranda等研究表明,甲硝唑联合阿莫西林辅助治疗,可显著改善SRP在牙周炎合并2型糖尿病患者中的临床治疗效果,减少牙周袋内致病菌数量。研究表明,高压氧治疗作为糖尿病治疗的辅助方法有明确的疗效,可降低糖尿病患者血糖水平。同时,高压氧治疗在牙周炎治疗中的临床效果也得到肯定,推测其联合SRP有可能进一步提高牙周炎合并糖尿病患者的临床治疗效果。

  种植体周围炎的发生率为11.3%~56.0%。常规治疗方法是通过塑料器械或钛刮治器辅助化学试剂冲洗+局部或全身性抗生素治疗,虽能获得较好的临床效果,但仍存在菌斑控制不良,且频繁使用抗生素可能会造成细菌耐药性。近年来,激光逐渐应用于治疗种植体周围疾病。相比于机械性菌斑控制,应用Er∶YAG激光、Er,Cr∶YSGG激光、Nd∶YAG激光和半导体激光能更有效地去除种植体表面的菌斑生物膜,且在6~12月的随访期内,均表现出良好的临床治疗效果。Kotsakis等的Meta分析结果表明,目前尚无足够证据肯定激光治疗种植体周围炎的长期效果,但其可作为一种短期治疗种植体周围炎的选择。

  自我菌斑控制是牙周炎患者牙周维护治疗阶段的重要内容,良好的个人口腔卫生是维持牙周治疗效果的最佳保证,其对牙周稳定性的影响甚至被认为超过定期专业性检查。自我菌斑控制措施主要包括刷牙和使用邻面清洁工具、口腔含漱剂。

  刷牙是应用最广泛的自我菌斑控制措施。传统的手动牙刷可有效地去除颊舌面和咬合面的菌斑沉积,显著降低患者菌斑指数。刷毛簇的排列会影响菌斑控制功效,刷毛高低排列并成一定角度的牙刷效率更高。此外,为避免对软组织造成损伤,建议使用圆头刷毛。电动牙刷因其清洁能力强(特别是龈缘区域)且易操作,越来越受到青睐。电动牙刷比手动牙刷能更好地实现菌斑控制,且不会对软硬组织造成损伤。电动牙刷去除龈上菌斑数量比手动牙刷多7%~17%,即使刷牙方法正确,手动牙刷也只能进入龈下0.9~1.5mm,而电动牙刷可降低5mm以内牙周袋内的致病菌数量。因此,对于牙周炎患者,特别是老年或行动不便者,电动牙刷或许是更好的选择。

  常规的刷牙只能清除颊舌侧及咬合面的菌斑,约占牙菌斑总量的40%~60%,对邻面的菌斑控制效果差,因此还需借助牙线等其他工具。但单纯使用牙线也具有一定局限性。牙周炎患者普遍发生附着丧失,当牙根表面凹陷更明显、根分叉暴露时,牙线的效果会明显降低。此时,可采用牙间隙刷、冲牙器、橡皮尖来清洁这些难以触及的区域。

  牙签适用于在牙周治疗后牙尖乳头退缩或者牙间隙增大的患者。最好选用木制、光滑无毛刺的牙签,且应在专业人员指导后使用,否则易导致组织损伤。对于无牙龈乳头退缩者,不宜使用牙签。

  刷牙间隙刷适用于大而不规则、有凹槽的邻间隙的清洁,也可用于根分叉贯通病变的患牙。目前已经证明,在中重度附着丧失的患者中,牙刷和牙间隙刷组合应用在去除菌斑方面比单独使用更有效。使用牙间隙刷时,若插入邻间隙有困难,则不宜勉强,以免损伤牙龈。

  冲牙器借助带有一定压力的脉冲水流,可以帮助清除软垢和食物残渣。其带有龈上和龈下喷嘴,使用龈上喷嘴时水流可进入龈沟约50%,龈下喷嘴可放置于龈缘下方,用于清洁深牙周袋、根分叉等特殊部位。牙刷联合冲牙器可更有效地降低牙龈出血指数。

  橡皮尖也称牙龈按摩器,适用于菌斑控制良好但刷牙时仍出血的患者。其可清洁牙龈、增加牙龈的角化程度、刺激牙龈的血供,从而有助于牙龈健康。

  口腔含漱剂能有效减少口腔内细菌数量,尤其是牙面、舌背、扁桃体以及颊黏膜等处,并能抑制龈上菌斑的堆积,减少致病菌重新在牙面和牙周袋内定植,在一定程度上防止牙周炎的复发。常用的口腔含漱剂活性成分包括氯己定、西吡氯铵、三氯羟苯醚和次氯酸钠等。

  用于含漱的氯己定浓度为0.12%~0.2%,大量研究和Meta分析结果证实了氯己定含漱剂具有抑制菌斑和控制牙龈炎的作用,是目前牙周病防治常用的含漱剂,也是评价新型含漱剂的标准。氯己定含漱剂可黏附在口腔黏膜和牙面上,并于8~12h以活化方式缓慢释放。其主要缺点是味苦,长期使用可使牙齿及舌背黏膜着色,偶有一过性味觉改变。此外,有学者指出,氯己定含漱剂中的阳离子可与牙膏中的阴离子表面活性剂结合,会在一定程度上抵消其抗菌作用,因此应尽量避免与牙膏一起使用。

  西吡氯铵对多种口腔致病菌有抑制和杀灭的作用。研究表明,西吡氯铵含漱剂能特异性抑制龈上生物膜,破坏或减少菌斑发展过程中内部微生物的相互作用,延缓菌斑成熟。相比于单纯刷牙,西吡氯铵含漱剂+刷牙可能更好地实现菌斑控制。因此,在牙周炎患者的维护治疗阶段,西吡氯铵含漱剂可作为机械性菌斑控制的辅助手段。

  三氯羟苯醚具有广谱抗菌性,可作为含漱剂或加入牙膏中,具有抑制菌斑形成及抗炎的双重作用。研究发现,与使用安慰剂漱口相比,0.03%三氯羟苯醚含漱剂组的菌斑含量减少了35.48%、牙龈炎患者减少了18.82%。但三氯羟苯醚含漱剂在口内停留时间短,因此其抗菌效果可能不如在牙膏中明显。

  近年来,次氯酸钠稀释液作为含漱剂被认为有一定的应用前景。研究表明,每天使用0.05%次氯酸钠含漱剂漱口,菌斑指数、牙龈指数和探诊出血阳性率等显著降低。稀释的次氯酸钠为碱性,不会腐蚀牙齿,其制备的含漱剂对牙周愈合无负面影响,但其长期有效性还需进一步的临床研究验证。

  本文系统阐述了牙周维护治疗期间菌斑控制的方法,这是提高牙周病临床效果和防止复发的核心内容。患者须具备保持良好口腔卫生的能力和意愿,并定期接受专业菌斑控制,只有医患合作将个人护理和专业治疗有机结合,才能实现良好的菌斑控制,保证牙周病患者的长期疗效。

  来源:李正权,林敏魁,闫福华.牙周维护治疗期间的菌斑控制[J].中国实用口腔科杂志,2020,13(05):267-271.

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